2024年5月24日，国家医保局基金监管司对一心堂药业集团股份有限公司（以下简称“一心堂”）有关负责人进行了约谈。近日，基金监管司有关负责人就约谈情况回答了记者提问。

01 开展约谈？

党中央、国务院高度重视民生福祉，持续推进医保领域制度改革。近些年，国家建立完善医保谈判药品“双通道”管理机制、将定点零售药店纳入门诊统筹、加快推进跨省异地就医直接结算等，越来越多的参保人可以在家门口的零售药店刷医保码（社保卡）购药，群众的获得感、幸福感和安全感进一步提升。但随着各项医保惠民政策的广泛推进，医保基金监管也面临一些新情况新问题，一些定点零售药店出现虚假开药、串换药品、超量开药等违法违规使用医保基金问题，虽然各级医保部门及时查处了一些不法行为，但更迫切的是需要进一步压实定点零售药店的自我管理主体责任。

《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）规定，对医保基金监管政策落实不到位、出现医保基金监管严重问题或存在重大风险隐患的，国家医保局可采取函询或约谈等方式，督促指导相关定点医药机构严格履行主体责任并抓好整改落实。

从各地医保基金监管情况看，一心堂旗下一些定点连锁门店存在较为典型的违法违规使用医保基金行为。考虑到一心堂旗下门店多、医保基金用量大，为了防止出现更大的问题，国家医保局基金监管司对一心堂进行了约谈，督促提醒其加强管理、规范行为，切实履行主体责任，更好地维护医保基金安全。

02 约谈对一心堂提出了什么要求？

约谈指出，一心堂要深刻认识维护医保基金安全的极端重要性，充分体会维护医保基金安全是药品零售企业实现自身长远可持续发展的必由之路，切实增强合法合规使用医保基金的紧迫感、责任感，全面落实法律法规和各项规定要求。要以本次约谈为契机，全面加强整改。一要强化思想认识，切实把合规经营作为企业发展的生命线，强化员工守法教育和日常管理。二要完善内控制度，以案为鉴、剖析原因，从制度上进行管理约束。三要开展自查自纠，主动退回违法违规使用的医保基金，强化自律管理。四要主动加强与属地医保部门协作，积极推进药品追溯码的扫码应用，配合医保部门信用监管工作。

03

如何回应？

一心堂负责人表示，本次约谈指出的问题对企业是重要的警醒。下一步，一心堂将坚持问题导向，按照约谈提出的要求，成立工作组，用实质性的整改举措规范旗下连锁门店经营行为。

一是立即组织全国所有公司，对旗下1万多家门店进行摸排，主动报告问题，主动自查自纠，加强整改。

二是针对旗下门店多、员工多、零售人员流动性大等特点，在员工教育、上岗培训、门店管理、企业文化等方面针对性予以加强。

三是在企业内部建立常态化的监督管理机制，加强集团总部对各分公司、分支机构、区域、门店等的内控力度，避免整改旧问题，又出现新问题。

四是主动加强与医保部门对接，通过协作配合，共同强化门店日常管理，切实规范合理使用医保基金。

一心堂有关负责人表示，将按照约谈要求，于6月底前，向国家医保局基金监管司提交整改情况报告。

04

定点零售药店在医保基金使用管理方面还存在哪些较为普遍的问题？

从医保基金监管实践看，一些定点零售药店违法违规使用医保基金主要存在以下几种情形：

第一类是虚假开药。在未真实采购、销售药品的情况下，虚构、伪造药品处方或销售记录并空刷医保码（社保卡），骗取医保基金。

第二类是串换药品。一是将非药品串换为医保药品，使用医保基金为保健品、食品、化妆品等“买单”。二是将非医保药品串换为医保药品。三是将低价药串换为高价药。

第三类是超量开药。一是通过买赠、免减等方式，向参保人推销本人不需要或明显超出本人用量需求的药品。二是为代配药人员（如医药公司销售人员等）超量多开贵重药品并进行医保结算，为其低价转卖、推销药品提供便利。三是诱导参保人年底使用职工医保门诊统筹基金进行集中购药、冲顶消费。

第四类是为其他药店代为进行医保结算。向非医保定点零售药店或已经被暂停医保结算的定点零售药店出借医保结算系统，代为进行医保结算。

第五类是管理问题。如无处方销售处方药、先售药后开处方、药品购销存记录不匹配等。